Choose Your Language / Elige tu idioma Español English Por más de 30 años, Access to Care (ATC) ha ayudado a personas de bajos ingresos, sin seguro y con seguro insuficiente que viven en los suburbios del condado de Cook y el noroeste de Chicago a acceder a un médico de atención primaria en su comunidad. Usted está a punto de solicitar la membresía en línea en el programa Access to Care. Si actualmente es miembro de ATC, también puede usar esta aplicación para volver a inscribirse. Los miembros de ATC pagan $5 de copago por visitas al médico de atención primaria, $5 por análisis de laboratorio y radiografías, un plan de recetas con opciones asequibles de $15 a $40, ¡y más! ATC da la bienvenida a todos los residentes en nuestra área geográfica, independientemente de su raza, edad, religión, país de origen, identidad de género, orientación sexual, capacidad física / mental o estado migratorio. En la siguiente solicitud, se le pedirá que confirme su elegibilidad para el programa ATC que incluye: 1) vivir en los suburbios del condado de Cook o el noroeste de Chicago; 2) un ingreso familiar menos del 300% de las Pautas federales de pobreza; 3) sin seguro de salud (o un deducible de $1,500 o más por persona); y 4) inelegibilidad para programas como Medicaid y Medicare. Si no está seguro acerca de su elegibilidad, todavía llene la aplicación. También está bien si no tiene todos los documentos disponibles para completar la aplicación. Complete lo que pueda en línea y ATC se comunicará con usted para cualquier información faltante o incompleta. Típicamente hay una cuota de inscripción de $20 a $50. Sin embargo, durante estos tiempos difíciles, Access to Care renuncia temporalmente a TODAS las cuotas de inscripción para que podamos ayudarlo a usted y a su familia en obtener acceso a un médico. Si tiene alguna pregunta, llámenos al 708-531-0680 (lunes a viernes de 9 am a 5 pm) o envíenos un correo electrónico a apply@accesstocare.org. Como siempre, si prefiere presentar su solicitud por medio de una copia impresa / correo ordinario o en persona en un sitio de admisión de ATC, haga clic aquí.¿Vive en algún SUBURBIO de Cook County? ¿O en el noroeste de Chicago con los siguientes códigos postales: 60630; 60631; 60634; 60639; 60641; 60646; 60656; 60707?* Sí No Gracias por su interés, sin embargo, actualmente no vive en un área de servicio de Access to Care. Le animamos a explorar una de estas opciones: Si vive en el Condado de Cook, puede ser elegible para CountyCare, un plan de salud de atención administrada por Medicaid de Illinois. Puede visitar www.countycare.com o llamar al 312-864-8200. Si vive en Chicago, llame 312-744-5000 o visite 311.chicago.gov para servicios disponibles. Si vive en el condado de DuPage, comuníquese con Access DuPage, que conecta a los residentes del condado de DuPage de bajos ingresos y sin seguro con servicios de salud asequibles. Visite: www.accessdupage.org o llame al 630-510-8720. Si vive en el Condado de Will, visite www.willcountyhealth.org o llame 815-727-8670. Si vive en el condado de Kane, visite www.kanehealth.com o llame al 630-208-3801. Póngase en contacto con la oficina local de su municipio para conocer qué servicios están disponibles para los residentes. Envíe un correo electrónico a ATC apply@accesstocare.org y intentaremos ayudarlo. Información FamiliarProporcione información para todos los miembros de su familia que solicitan el programa Access to Care.Comience con usted mismo, luego con su cónyuge / pareja, seguido por cualquier dependiente. Sus dependientes, potencialmente elegibles para Access to Care, deben tener entre 19 y 26 años solamente. Los niños de 0 a 18 años no son elegibles para los servicios de Access to Care. Use los símbolos + y - para agregar o eliminar filas adicionales según sea necesario. Primer Nombre [REQUERIDO]Apellido [REQUERIDO]Inicial de su Segundo NombreSexoFecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) MF Indicar el tamaño de la familiaDíganos cuántos miembros de la familia TOTAL hay en su hogar. Esto incluye usted, su cónyuge / pareja, dependientes de 19 a 26 años de edad y niños de 0 a 18 años. Si desea agregar alguna explicación o información sobre su hogar, agréguelo aquí:Información PersonalDirección* Calle [REQUERIDO] Apartamento/Unidad # Ciudad [REQUERIDO] AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de los Estados UnidosVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado [REQUERIDO] Código Postal [REQUERIDO] Teléfono*Correo Electrónico: Nota: Recibirá un correo electrónico notificándole que hemos recibido su solicitud. Su correo electrónico es solo para el personal de Access to Care y para compartir nueva información con los miembros.Grupo Étnico Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Hispano o Latino Nativo Hawaiano u otro Isleño del Pacífico Blanco Otro Grupo étnico (otro)Por favor indique su origen étnico: Primer Idioma Ingles Español ¿Es elegible para ayuda pública? Sí No Inseguro Si no está seguro, el personal de Access to Care se comunicará con usted para ayudarlo.¿Tiene seguro médico? Sí No Si respondió que sí, ¿cuál es su deducible? Carga de DocumentaciónLos documentos que envíe se mantendrán confidenciales. Solo los usa el personal de Access to Care para garantizar que usted se encuentre en una comunidad a la que servimos y que, de lo contrario, no sea elegible para un programa de atención médica más integral (por ejemplo, Medicaid). Puede cargar los documentos desde su computadora portátil o usar su dispositivo móvil para tomar y cargar una foto de los documentos. Si no tiene todos los documentos disponibles en este momento, envíe lo que tiene y el personal de Access to Care se comunicará con usted sobre los documentos adicionales. Si prefiere enviar copias por correo, envíelas a: Access to Care, 2225 Enterprise Drive, Suite 2507; Westchester, IL 60154; Atención: Solicitud en Línea Como siempre, Access to Care da la bienvenida a todos en nuestra área de servicio, independientemente de su raza, religión, país de origen, identidad de género o estado migratorio.Prueba de Apoyo o IngresosElija lo que mejor lo describa a usted y a cada persona de su familia que solicite el programa Access to Care y cargue la información solicitada para cada uno: -Sin ingresos: si vive sin alquiler, suba una carta de la persona con la que vive, indicando que vive allí sin alquiler -Empleado: cargue sus últimos dos (2) talones de cheque (usted o su cónyuge). O suba una carta de su empleador indicando su empleo e ingresos. -Ingreso fijo: cargue comprobante de pagos del Seguro Social (para usted o su cónyuge). -Propio Negocio: cargue su declaración de impuestos federales más reciente (1040) y su estado de pérdidas y ganancias más reciente (Anexo C). -Desempleado: cargue la declaración de compensación por desempleo para usted o su cónyuge. Si desea agregar alguna explicación o información sobre la información que ha cargado, agréguela aquí. Si no tiene la información necesaria, el personal de Access to Care se comunicará con usted. Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tamaño máximo de archivo: 2 MB. Prueba de DomicilioPor ejemplo, cargue 1 de los siguientes para mostrar su dirección o la de su familia: -Licencia de conducir -Identificación del estado -Un recibo: teléfono celular, cable, electricidad, etc. (asegúrese de que la dirección esté visible) -Arrendamiento o hipoteca (asegúrese de que la dirección este visible) -O otro documento que muestre su dirección actual Si no tiene la información necesaria, el personal de Access to Care se comunicará con usted. Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tamaño máximo de archivo: 2 MB. Prueba de IdentidadPor ejemplo, cargue 1 de los siguientes documentos para cada persona que solicite el programa Access to Care: -Acta de nacimiento -Tarjeta de Seguro Social -Tarjeta de registro de votantes -Pasaporte -Certificado ciudadano naturalizado -Tarjeta de residencia permanente -Visa -Designación de un refugiado o solicitante de asilo político -DACA ID -O otro documento Si no tiene la información necesaria, el personal de Access to Care se comunicará con usted. Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tamaño máximo de archivo: 2 MB. Si desea agregar alguna explicación o información adicional sobre los documentos que ha cargado, agréguelo aquí.¿Cómo se enteró de Access to Care? Miembro que Regreso Familia Amigo Redes Sociales Señales / Volantes en la Comunidad Si es miembro de regreso, anote su número de identificación anterior: FORMA DE AUTORIZACIÓN DE ACCESS TO CARE*Por medio de la presente yo doy autorización a Suburban Primary Health Care Council (‘El Cónsul’) a usar cualquier información médica, a la cuál nos referimos como “Información médica protegida” por mi en las dos siguientes maneras. -- Si yo decido consultar al provéedor médico contratado, entonces el cónsul asistirá al provéedor médico contratado a hacer consulta con otro provéedor médico para mi tratamiento. Tengo entendido que, por ejemplo, un doctor contratado y con el cuál decidi atenderme puede enviar Información Médica Protegida de mi al cónsul y asi el cónsul puede referirme a otro povéedor médico para servicios adicionales que el doctor encuentre necesarios. Entiendo que el cónsul no utilizará Información Médica Protegida recivida de esta manera para cualquier otro motivo que no sea para referirme a otro provéedor médico para tratamiento adicional; y --Entiendo que el contratado provéedor médico con el cuál decidi atenderme mandará factura por sus servicios al cónsul para ser pagado. Y tengo entendido que en el contenido de estas facturas se encuentra Información Médica Protegida de mi. Al decidir participar en el Programa Access to Care, autorizé al cónsul a obtener Información Médica Protegida por doctores contratados con los cuáles decidi atenderme y asi el cónsul puede pagar por mi cuidado médico. Entiendo que el cónsul no utilizará Información Médica Protegida que recibe será solamente para el motivo de pago. Esta autorización es válida en la fecha que decidi ser miembro del programa Access to Care, y termina en la fecha que dejo de ser miembro del programa Access to Care. Entiendo que reservo el derecho de revocar esta Autorización notificando al cónsul en escrito de que retiro esta Autorización, tambien entiendo que si retiro esta Autorización, perderé los beneficios que cubre, y no seré elegible a, el programa Access to Care. He tenido la oportunidad de leer esta Autorización, y entiendo lo que esta Autorización representa. Estoy de AcuerdoSUBURBAN PRIMARY HEALTH CARE COUNCIL PROGRAMA “ACCESS TO CARE”*DECLARACIÓN DE RECONOCIMIENTO Y EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES DERECHO DE APELACIÓN/PROCEDIMIENTO DE QUEJA: Entiendo que puedo apelar cualquier decisión relacionada con mi eligibilidad al Programa dentro de los primeros 14 dias de la decisión presentando una queja escrita a Suburban Primary Health Care Council. DERECHOS CIVILES: Entiendo que Suburban Primary Health Care Council es un Programa disponible a toda persona elegible, sin distinción de raza, edad, religión, sexo, lugar de origen, incapacidad, orientación sexual o cualquier otro tipo de individuo protejido por cualquier ley local, federal o del estado. Si considero que he sido descriminado, puedo presentar queja al Cónsul dentro de los primeros 14 dias de ocurrido el hecho. DOBLE PARTICIPACIÓN: He sido informado de que ser elegible o participar en el Programa Medicaid (ayuda pública), programa Medicare o recibir beneficios de seguro de salud privado que cubre visitas al doctor determinará mi cancelamiento al Suburban Primary Health Care Council, Programa Access to Care (“Programa”). NO ES TRANSFERIBLE: Entiendo que mi participación es limitada a la persona(s) mencionada(s) en la aplicación, y no se puede transferir a otra persona. El dar temporalmente o permanentemente mi identificación como cliente del cónsul a cualquier otra persona para su uso resultará en mi terminación del Programa. LIMITACIÓN DE SERVICIOS: Entiendo y reconozco lo siguiente: -A. Los servicios proporcionados por los doctores bajo este Programa son limitados establecidos fijos determinado cuidado de salud básico y de rutina y con excepción, a otros servicios, como lo siguiente: algunos procedimientos normalmente proporcionados por médico de primeros auxilios, servicios proporcionados en la sala de emergencia de un hospital, cuidado ambulatorio de un especialista y servicios a pacientes hospitalizados. -B. Cargos no re-embolsables por inscripción anual de $20 por persona, $40 por dos personas o $50 por una familia de tres o más. Pagar el costo de participación no le garantiza continuar con servicios por un año. -C. Los doctores requieren que en cada visita médica debo de pagar $5.00 por visita. -D. A la farmacia debo de pagar $15.00 por receta de medicamento genérico, $30.00 por receta de medicamento de nombre conocido y $40.00 por receta de medicamento exclusivo no preferido. El límite de cantidad por receta es de un surtido por 30 dias. -E. Debo de pagar $5.00 por cada procediminento de laboratorio y/o rayos x. -F. Solo ciertos doctores y farmacias participan en este Programa del cónsul y por varias razones algunos médicos y farmacias en cualquier momento pueden abandonar el programa. -G. Que determinados doctores participantes puede que no esten disponibles ya sea porque no tienen espacio para pacientes adicionales; (i) mi doctor puede pedir mi cambio a otro doctor y bajo ciertas circunstancias el cónsul aceptará tal petición; (ii) si yo o mi doctor pedimos cambio a otro doctor, puede llevarse hasta 60 dias para darme un nuevo doctor; y (iii) mi doctor puede que no este todo el tiempo disponible y puede referirme a otro doctor participante del Programa. -H. Mi participación en el Programa terminará en la fecha de mi tarjeta Access to Care a menos que continué en el nivel elegible del Programa y a tiempo reanude mi participación en el Programa. El cóunsul no tiene obligación de asesorarme después de la fecha en que termina mi participación en el Programa como tampoco tiene obligación de iniciar la renovación para participar. Mi participación en el Programa puede terminar en cualquier momento en que ya no sea elegible al Programa, ya que el cónsul puede establecer normas generales de participación de un momento a otro. -I. Cambios en los gastos o financiamiento del Programa pueden requerir modificación o cancelación del Programa en cualquier momento, por lo que acceso a los servicios del Programa no estan garantizados. CERTIFICACIÓN: Este Reconocimiento y Exención se hace en conexión con accesso a servicios bajo el Programa. Me han notificado de mis derechos y obligaciones pajo el Programa. Y certifico que la información que les proporcione es exacta y completa. Funcionarios del Programa tienen derecho de verificar cualquier información otorgada por mi en este formulario. Entiendo que el omitir deliberadamente o falsificar cualquier información puede resultar en expulsión del Programa y prosecución criminal o civil bajo ley estatal o federal. Acepto notificar al cónsul de cualquier cambio en mis ingresos o aseguranza y puede ser causa de que ya no sea elegible a el Programa. LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN: Doy consentimiento a que se revele cualquier y toda información médica, social y financiera, asi como, revelación de cualquier información pertinente a eligibilidad de seguro de salud para mi y/ o mis dependientes a Suburban Primary Health Care Council, sus agentes, contratistas, y proveedores de servicios con los cuáles mantiene relación. Autorizo a la Administración de Seguro Social a revelar cualquier información pertinente a mi eligibilidad a Medicare y beneficios del Seguro Social. Entiendo que revelar cualquier información médica de mi por medio de Suburban Primary Health Care Counsil esta limitada por la forma de autorización, y de la cuál va la copia adjunta a esta Declaración de Reconocimiento y Exención. Tengo entendido que no puedo ser un participante de el Programa hasta que yo firme esta forma y la forma de Autorización adjunta. Estoy de AcuerdoSu Nombre* Nombre del Cónyuge Su Firma*Use su ratón de computadora para firmar si está en una computadora. Si está en el teléfono o tableta, use su dedo.Firma del CónyugeUse su ratón de computadora para firmar si está en una computadora. Si está en el teléfono o tableta, use su dedo.Comentarios AdicionalesAgregue cualquier comentario adicional que desee compartir con el personal de Access to Care. Si es una oficina de registro, por favor incluya su numero de oficina aquí.If you are an ATC Intake Site, please include your site number here.101 NORTHWEST COMPASS103 ELK GROVE TOWNSHIP104 HANOVER TOWNSHIP105 MAINE TOWNSHIP106 PALATINE TOWNSHIP107 SCHAUMBURG TOWNSHIP108 WHEELING TOWNSHIP111 VILLAGE OF MT PROSPECT115 VILLAGE OF WHEELING117 ACCESS GENESIS CENTER120 NILES TOWNSHIP121 NORTHFIELD TOWNSHIP127 VILLAGE OF ARLINGTON HTS129 BARRINGTON TOWNSHIP130 OMNI YOUTH SERVICES131 VISTA HEALTH CENTER135 ACCESS AT NORTHWEST FAM HEALTH137 GREATER ELGIN FAM CARE CTR-SUMMIT138 GREATER ELGIN FAM CARE CTR-STREAMWOOD139 GREATER ELGIN FAM CARE CTR-SENECA140 GREATER ELGIN FAM CARE CTR-MCHENRY141 GREATER ELGIN FAM CARE CTR-CREEKSIDE142 FRISBIE SENIOR CENTER143 GREATER ELGIN FAM CARE CTR-PALATINE204 SOUTHLAND MINIST HLTH NTWK210 RICH TOWNSHIP211 AUNT MARTHAS-CHGO HTS215 CCDPH BRIDGEVIEW217 WORTH TOWNSHIP219 ORLAND TOWNSHIP224 BREMEN TOWNSHIP227 ACCESS FAM HEALTH SOCIETY-CHGO HTS229 ARAB AMERICAN ACTION NETWORK230 ARAB AMERICAN FAMILY SERVICES234 PALOS TOWNSHIP235 RESPOND NOW306 NORWOOD PARK TOWNSHIP307 TOWN OF CICERO308 LEYDEN TOWNSHIP311 PROVISO TOWNSHIP313 ACCESS DESPLAINES VALLEY HLTH CTR315 BERWYN TOWNSHIP319 OAK PARK HLTH DPT323 TCA HEALTH CTR325 BEYOND HUNGER326 MENA Community CenterPhoneEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios. 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