Application/Aplicación

DERECHO DE APELACIÓN/PROCEDIMIENTO DE QUEJA: Entiendo que puedo apelar cualquier decisión relacionada con mi eligibilidad al Programa dentro de los primeros 14 dias de la decisión presentando una queja escrita a Suburban Primary Health Care Council.

DERECHOS CIVILES: Entiendo que Suburban Primary Health Care Council es un Programa disponible a toda persona elegible, sin distinción de raza, edad, religión, sexo, lugar de origen, incapacidad, orientación sexual o cualquier otro tipo de individuo protejido por cualquier ley local, federal o del estado. Si considero que he sido descriminado, puedo presentar queja al Cónsul dentro de los primeros 14 dias de ocurrido el hecho.

DOBLE PARTICIPACIÓN: He sido informado de que ser elegible o participar en el Programa Medicaid (ayuda pública), programa Medicare o recibir beneficios de seguro de salud privado que cubre visitas al doctor determinará mi cancelamiento al Suburban Primary Health Care Council, Programa Access to Care (“Programa”).

NO ES TRANSFERIBLE: Entiendo que mi participación es limitada a la persona(s) mencionada(s) en la aplicación, y no se puede transferir a otra persona. El dar temporalmente o permanentemente mi identificación como cliente del cónsul a cualquier otra persona para su uso resultará en mi terminación del Programa.

LIMITACIÓN DE SERVICIOS: Entiendo y reconozco lo siguiente:

1. -A. Los servicios proporcionados por los doctores bajo este Programa son limitados establecidos fijos determinado cuidado de salud básico y de rutina y con excepción, a otros servicios, como lo siguiente: algunos procedimientos normalmente proporcionados por médico de primeros auxilios, servicios proporcionados en la sala de emergencia de un hospital, cuidado ambulatorio de un especialista y servicios a pacientes hospitalizados.


2. -B. Cargos no re-embolsables por inscripción anual de $20 por persona, $40 por dos personas o $50 por una familia de tres o más. Pagar el costo de participación no le garantiza continuar con servicios por un año.


3. -C. Los doctores requieren que en cada visita médica debo de pagar $5.00 por visita.


4. -D. A la farmacia debo de pagar $15.00 por receta de medicamento genérico, $30.00 por receta de medicamento de nombre conocido y $40.00 por receta de medicamento exclusivo no preferido. El límite de cantidad por receta es de un surtido por 30 dias.


5. -E. Debo de pagar $5.00 por cada procediminento de laboratorio y/o rayos x.


6. -F. Solo ciertos doctores y farmacias participan en este Programa del cónsul y por varias razones algunos médicos y farmacias en cualquier momento pueden abandonar el programa.


7. -G. Que determinados doctores participantes puede que no esten disponibles ya sea porque no tienen espacio para pacientes adicionales; (i) mi doctor puede pedir mi cambio a otro doctor y bajo ciertas circunstancias el cónsul aceptará tal petición; (ii) si yo o mi doctor pedimos cambio a otro doctor, puede llevarse hasta 60 dias para darme un nuevo doctor; y (iii) mi doctor puede que no este todo el tiempo disponible y puede referirme a otro doctor participante del Programa.


8. -H. Mi participación en el Programa terminará en la fecha de mi tarjeta Access to Care a menos que continué en el nivel elegible del Programa y a tiempo reanude mi participación en el Programa. El cóunsul no tiene obligación de asesorarme después de la fecha en que termina mi participación en el Programa como tampoco tiene obligación de iniciar la renovación para participar. Mi participación en el Programa puede terminar en cualquier momento en que ya no sea elegible al Programa, ya que el cónsul puede establecer normas generales de participación de un momento a otro.


9. -I. Cambios en los gastos o financiamiento del Programa pueden requerir modificación o cancelación del Programa en cualquier momento, por lo que acceso a los servicios del Programa no estan garantizados.

CERTIFICACIÓN: Este Reconocimiento y Exención se hace en conexión con accesso a servicios bajo el Programa. Me han notificado de mis derechos y obligaciones pajo el Programa. Y certifico que la información que les proporcione es exacta y completa. Funcionarios del Programa tienen derecho de verificar cualquier información otorgada por mi en este formulario. Entiendo que el omitir deliberadamente o falsificar cualquier información puede resultar en expulsión del Programa y prosecución criminal o civil bajo ley estatal o federal. Acepto notificar al cónsul de cualquier cambio en mis ingresos o aseguranza y puede ser causa de que ya no sea elegible a el Programa.

LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN: Doy consentimiento a que se revele cualquier y toda información médica, social y financiera, asi como, revelación de cualquier información pertinente a eligibilidad de seguro de salud para mi y/ o mis dependientes a Suburban Primary Health Care Council, sus agentes, contratistas, y proveedores de servicios con los cuáles mantiene relación. Autorizo a la Administración de Seguro Social a revelar cualquier información pertinente a mi eligibilidad a Medicare y beneficios del Seguro Social. Entiendo que revelar cualquier información médica de mi por medio de Suburban Primary Health Care Counsil esta limitada por la forma de autorización, y de la cuál va la copia adjunta a esta Declaración de Reconocimiento y Exención. Tengo entendido que no puedo ser un participante de el Programa hasta que yo firme esta forma y la forma de Autorización adjunta.